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单位名称 |
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面 积 |
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地 址 |
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总人口 |
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流动人口 |
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常住人口 |
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社区构成 |
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社区类型 |
城市 农村 企业 工业园区 其他 |
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联系人姓名 |
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电 话 |
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传 真 |
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邮 编 |
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单 位 主要负责人 |
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职务 |
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联系 电话 |
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安全社区建设 负责人 |
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职务 |
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联系 电话 |
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单位安全生产管理机构设置情况及人员：
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其他安全管理机构情况：
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申请类型 |
□获证 □复评 |
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启动时间 |
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启动方式 |
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连 续 两 年 的 事 故 和 伤 害 情 况 |
一、政府职能部门统计的事故与伤害数据： |
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年份
类别 |
20 年 |
20 年 |
20 年 月- 月 |
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指 标 |
发生起数 |
人数 |
指 标 |
发生起数 |
人数 |
指 标 |
发生起数 |
人数 |
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亡 |
伤 |
亡 |
伤 |
亡 |
伤 |
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生产事故 |
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交通 事故 |
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火灾事故 |
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社会 治安 |
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二、其他伤害：
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是否对照 标准进行 自查及自 查结论 |
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简 述 安 全 社 区 建 设 工 作 |
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持续改进承诺： 我们承诺无论何时，都要坚持安全促进，坚持事故与伤害预防，坚持持续改进，积极参与安全社区交流活动，互相学习，共同提高，努力创建安全、健康、和谐的社区。
申请单位负责人签字： 20 年 月 日 |
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保证声明： 我们向中国职业安全健康协会（全国安全社区促进中心）提出安全社区评定申请，提供评定所须的全部资料，并保证资料的真实可靠性，保证配合现场评定工作，遵守中国职业安全健康协会（全国安全社区促进中心）的管理规定。
申请单位负责人签字（盖章）： 20 年 月 日 |
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社区所在地县（含）以上安全监管部门推荐意见：
推荐单位负责人签字（盖章）： 20 年 月 日 |
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地市安全生产监督管理局印章 20 年 月 日
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（仅限于以行政区为单位申请的）
省安全生产监督管理局印章 20 年 月 日
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