示例：
单位名称 |
| 面 积/Km2 |
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地 址 |
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总人口/万 |
| 流动人口/万 |
| 常住人口/万 |
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社区构成 |
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社区类型 | 城市 农村 企业 工业园区 其他 | |||||||||||
联系人姓名 |
| 电 话 |
| 传 真 |
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邮 编 |
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单 位 |
| 职务 |
| 联系 |
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安全社区建设 |
| 职务 |
| 联系 |
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单位安全生产管理机构设置情况及人员： | ||||||||||||
其他相关安全机构或人员情况： | ||||||||||||
启 动 时 间 |
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启 动 方 式 |
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如有相应文件，如：创建安全社区通知、计划、方案等，请在此栏列出，并另外提供全文。 |
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单位所在地安全生产监督管理局签章
年 月 日 | ||||||||||||
单位签章
年 月 日 | ||||||||||||
填表说明：
1.“社区构成”指启动安全社区建设的单位所辖基层单位情况。若以行政区（县）为启动单位的，则注明所辖街（镇）数量；若以街（镇）为启动单位的，则注明所辖社区（居委会或村）数量；
2.“总人口”应是辖区流动人口、常住人口之和；
3. “其他相关安全机构或人员情况”指负责交通安全、消防安全和社会治安的机构。